一、心尖搏動(dòng)

(一)正常心尖搏動(dòng)的位置、范圍

正常心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0厘米處，搏動(dòng)范圍的直徑約2.0～2.5厘米。有相當(dāng)一部分正常人可看不到心尖搏動(dòng)，需通過(guò)觸診來(lái)確定。

(二)心尖搏動(dòng)位置的改變

1、生理因素

在生理?xiàng)l件下，體位及體型對(duì)心尖搏動(dòng)的位置有一定的影響。例如，臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可因膈肌較高而稍上移;向左側(cè)臥位或向右側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可向左移位約2～3厘米或向右移位1.0～2.5厘米。小兒、矮胖體型及妊娠，心臟常呈橫位，心尖搏動(dòng)可向外上方移動(dòng)，甚至移到第四肋間;瘦長(zhǎng)體型者心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)可向下移至第六肋間。深吸氣或深呼氣時(shí)心尖搏動(dòng)亦可隨之向上或向下移位。先天性右位心心尖搏動(dòng)位于右側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1厘米處。

2、病理因素

(1)心臟疾患：左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位。

(2)胸部疾患：凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心臟及心尖搏動(dòng)移位。例如，一側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)推向健側(cè);肺不張、粘連性胸膜炎時(shí)，心尖搏動(dòng)拉向患側(cè)。如側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)無(wú)移位，提示有心包縱隔胸膜粘連的可能。胸廓或脊柱畸形亦可影響心尖搏動(dòng)的位置。

(3)腹部疾患：凡能增加腹壓而影響膈肌位置的疾病，均可影響心尖搏動(dòng)的位置。如大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤，可使心尖搏動(dòng)位置上移。

(三)心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的變化

1、生理因素

胸壁厚或肋間隙窄者，心尖搏動(dòng)弱且范圍小;胸壁薄或肋間隙寬者，搏動(dòng)強(qiáng)且范圍大;劇烈運(yùn)動(dòng)或精神緊張時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。

2、病理因素

(1)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于左室肥大，甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血。

(2)心尖搏動(dòng)減弱見(jiàn)于心肌炎、心包積液、肺氣腫等。

(3)負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者稱(chēng)為負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎。

二、震顫的發(fā)生機(jī)制及臨床意義

(一)概念

震顫是用手觸知的一種微細(xì)震動(dòng)感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征體征之一。

(二)發(fā)生機(jī)制

是血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位所產(chǎn)生的湍流場(chǎng)，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下，瓣膜狹窄程度越重，血流速度越快，壓力差越大，則震顫越強(qiáng)。但過(guò)度狹窄則震顫可消失。

(三)臨床意義見(jiàn)下表

三、心濁音界(相對(duì)濁音界)

(一)正常心濁音界

心臟及大血管為不含氣器官，其前面未被肺遮蓋部分，叩呈實(shí)音，而心臟被肺遮蓋部分為相對(duì)濁音，通過(guò)叩診可檢查出心臟相對(duì)濁音界，它相當(dāng)于心臟在前胸壁的投影。正常人心臟左右相對(duì)濁音界與前正中線的平均距離見(jiàn)下表

正常心臟相對(duì)濁音界

正常人左鎖骨中線至前正中線的距離為8～10厘米。

(二)心臟濁音界的改變及臨床意義

1、心臟因素

(1)左心室增大：濁音界似靴形，最常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故稱(chēng)為主動(dòng)脈型心臟，亦可見(jiàn)于高血壓性心臟病。

(2)右心室增大：輕度增大只使絕對(duì)濁音界擴(kuò)大;顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界同時(shí)向左右兩側(cè)擴(kuò)大，但因心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大較為顯著，常見(jiàn)于肺心病。

(3)左心房與肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：心臟濁音界外形呈梨形，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。

(4)心底部濁音界擴(kuò)大：可見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤及心包腔大量積液時(shí)。

(5)雙側(cè)心界擴(kuò)大：見(jiàn)于全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液。在心包腔積液時(shí)，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，呈三角燒瓶形，相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界幾乎相等。

2、心外因素

大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)，胸膜增厚與肺不張則使心界移向病側(cè)，肺氣腫時(shí)，可使心臟濁音界變小或叩不出;腹腔大量積液、巨大腫瘤、妊娠末期等均可使膈肌上升，使心臟呈橫位，以至心臟濁音界向左、向右擴(kuò)大等。

四、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位

心臟各瓣膜開(kāi)閉所產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的不同部位。在聽(tīng)診時(shí)，某處最清楚，即為該瓣膜的聽(tīng)診區(qū)，簡(jiǎn)稱(chēng)某瓣膜區(qū)。

(一)二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽(tīng)診區(qū)。

(二)主動(dòng)脈瓣區(qū)：有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間隙和胸骨左緣第3、4肋間隙，后者稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)。

(三)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間處。

(四)三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。

五、心臟聽(tīng)診內(nèi)容

聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等。

(一)心率：指每分鐘心搏次數(shù)，以第一心音為準(zhǔn)，正常成人心率為60～100次/分。成人竇性心率超過(guò)100次/分(＜160次/分)或嬰幼兒超過(guò)150次/分者，稱(chēng)竇性心動(dòng)過(guò)速。成人竇性心率低于60次/分(＞40次/分)者，稱(chēng)竇性心動(dòng)過(guò)緩。

(二)心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心跳的節(jié)律是規(guī)則的。在部分兒童和青年人中可有竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。臨床上聽(tīng)診所能發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的心律失常有:

1、過(guò)早搏動(dòng)

也稱(chēng)期前收縮，即在原來(lái)心律的基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)的一次心臟收縮，繼之有一較長(zhǎng)代償間歇，使基本心律發(fā)生了改變，聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)心律不齊。過(guò)早搏動(dòng)按其異位起搏點(diǎn)的不同，可分為室性、房性及房室交界性三種類(lèi)型，在心電圖上易于辨認(rèn)，聽(tīng)診則較難區(qū)分。聽(tīng)診時(shí)，過(guò)早出現(xiàn)的第一心音明顯增強(qiáng)，第二心音減弱。如每隔一個(gè)正常心臟搏動(dòng)后，出現(xiàn)一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，稱(chēng)為二聯(lián)律:如每隔兩個(gè)正常心臟搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，或每個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，則稱(chēng)為三聯(lián)律。

2、心房顫動(dòng)

是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出極高頻率的沖動(dòng)，或異位沖動(dòng)產(chǎn)生折返運(yùn)動(dòng)所致。臨床聽(tīng)診特點(diǎn)主要為:

(1)心室律完全不規(guī)則，心率快慢不等;

(2)第一心音強(qiáng)弱不等;

(3)心室率大于脈率，在聽(tīng)診心臟時(shí)，同時(shí)測(cè)定心率和脈率，可發(fā)現(xiàn)脈率少于心率，這種脈搏脫落現(xiàn)象稱(chēng)為脈搏短或短脈。心房顫動(dòng)常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等，少數(shù)原因不明稱(chēng)特發(fā)性房顫。

(三)心音

正常心音有四個(gè)，按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后順序稱(chēng)為第一、第二、第三和第四心音。通常聽(tīng)到的是第一、第二心音，即交替出現(xiàn)的兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音。第三心音可在兒童或青少年中聽(tīng)到，第四心音一般聽(tīng)不到，如聽(tīng)到第四心音，多數(shù)屬病理情況。

1、第一、第二心音產(chǎn)生的機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)

(1)第一心音的產(chǎn)生主要是由于心室收縮開(kāi)始時(shí)二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。次要因素有心室肌收縮、心房收縮的終末部分、半月瓣開(kāi)放以及血流沖入大血管等所產(chǎn)生的振動(dòng)。第一心音標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始，其聽(tīng)診特點(diǎn)為:音調(diào)較低鈍，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約0.1秒;與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。

(2)第二心音的產(chǎn)生主要是由于心室舒張開(kāi)始時(shí)肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。次要因素有心室肌的弛張，大血管內(nèi)血流以及二尖瓣、三尖瓣開(kāi)放等所產(chǎn)生的振動(dòng)。第二心音標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始，其聽(tīng)診特點(diǎn)為:音調(diào)較高而脆，持續(xù)時(shí)間較短，約0.08秒;在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，在心底部最響。

2、第二心音生理分裂、反常分裂

S2分裂:(1)生理分裂:多數(shù)正常人，特別是兒童和青年人，深吸氣末可聽(tīng)到S2分裂。這是由于吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增多，右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉所致。(2)反常分裂:又稱(chēng)逆分裂。是指與一般的分裂順序相反，P2在前，A2在后的S2分裂。絕大多數(shù)由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲所致，見(jiàn)地完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)瓣狹窄等。此分裂于吸氣時(shí)變窄或消失，呼氣時(shí)增寬。

(四)常見(jiàn)心臟附加音(奔馬律、開(kāi)瓣音、喀喇音)的概念及臨床意義

1、奔馬律

出現(xiàn)在第二心音之后，與原有的第一、第二心音共同組成的韻律，猶如馬奔馳時(shí)的馬蹄聲，稱(chēng)為奔馬律。是心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一。

按其出現(xiàn)的時(shí)間可分為二種

(1)舒張期奔馬律又稱(chēng)室性奔馬律，實(shí)為病理性第三心音。該音是一短促而低調(diào)的聲音，在舒張中期出現(xiàn)，是奔馬律中最常見(jiàn)的一種。右室奔馬律常見(jiàn)于右心室擴(kuò)張與右心室收縮功能不全，如肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病;左室奔馬律常見(jiàn)于高心病、冠心病、心肌炎、心肌病、左心功能不全等。

(2)收縮期前奔馬律又稱(chēng)房性奔馬律，為病理性第四心音。該音出現(xiàn)在第一心音之前，音調(diào)低鈍，通常在心尖部或胸骨左緣第3、4肋間隙聽(tīng)到，深吸氣時(shí)明顯。見(jiàn)于高血壓性心臟病、心肌梗塞、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。

2、開(kāi)瓣音

在二尖瓣狹窄時(shí)，于第二心音之后出現(xiàn)的一個(gè)音調(diào)較高而清脆的附加音，是由于心室舒張?jiān)缙谘鹤宰笮姆垦该土魅胱笮氖?，房室瓣開(kāi)放突然停止而產(chǎn)生的振動(dòng)所致。該音在左側(cè)第3、4肋間隙、心尖與胸骨左緣之間最易聽(tīng)到。它的出現(xiàn)表示瓣膜尚具有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一。

3、喀喇音

該音出現(xiàn)在第一心音之后0.08s以?xún)?nèi)者，為收縮中期喀喇音;而在0.08s以上者則稱(chēng)為收縮晚期喀喇音。主要見(jiàn)于二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病。

(五)心臟雜音

心臟雜音是指心音和額外心音之外的具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。雜音對(duì)于某些心臟病的診斷具有重要的價(jià)值。

1、雜音產(chǎn)生的機(jī)制

(1)血流加速：血流速度增快超過(guò)一定限度，即可產(chǎn)生湍流場(chǎng)，使心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)而出現(xiàn)雜音。見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血等。

(2)瓣膜口狹窄：系血流通過(guò)狹窄部位產(chǎn)生湍流而形成雜音。①器質(zhì)性狹窄:如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等。②相對(duì)性狹窄:由于心室或大血管擴(kuò)大致瓣膜口相對(duì)狹窄，瓣膜本身并無(wú)改變

(3)瓣膜關(guān)閉不全：系血流通過(guò)關(guān)閉不全的瓣膜而返流產(chǎn)生湍流而形成雜音。①器質(zhì)性關(guān)閉不全:如風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。②相對(duì)性關(guān)閉不全:由于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜口隨之?dāng)U張致關(guān)閉不全。

(4)異常通道：心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，產(chǎn)生分流，形成湍流場(chǎng)而出現(xiàn)雜音。如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)一靜脈瘺等。

(5)心腔內(nèi)漂浮物：心內(nèi)膜炎時(shí)的贅生物或乳頭肌斷裂的腱索干擾血流產(chǎn)生湍流場(chǎng)出現(xiàn)雜音。

(6)動(dòng)脈瘤：血流自正常管腔流入擴(kuò)大的管腔致湍流形成，產(chǎn)生雜音。

2、雜音聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義

(1)收縮期雜音

二尖瓣區(qū)

①生理性:常見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等情況。聽(tīng)診特點(diǎn)為吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，強(qiáng)度2/6級(jí)或以下時(shí)限短，較局限，去除原因后可消失;

②相對(duì)性:左心室擴(kuò)大，引起二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、貧血性心臟病等。聽(tīng)診特點(diǎn)為吹風(fēng)樣，性質(zhì)較柔和，左心室腔縮小后雜音可減弱;

③器質(zhì)性:主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等。聽(tīng)診特點(diǎn)為全收縮期吹風(fēng)樣雜音，可遮蓋第一心音，音調(diào)高，較粗糙，強(qiáng)度常在3/6級(jí)或以上，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位更明顯。

主動(dòng)脈瓣區(qū)

①器質(zhì)性:主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)為噴射性或吹風(fēng)樣，響亮，粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期震顫，同時(shí)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱;

②相對(duì)性:主要見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等。聽(tīng)診特點(diǎn)為較柔和的吹風(fēng)樣雜音，常伴有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。

肺動(dòng)脈瓣區(qū)

①生理性:非常多見(jiàn)，尤其在青少年及兒童中。聽(tīng)診特點(diǎn)為吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，短促，強(qiáng)度在2/6級(jí)或以下，較局限，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減弱或消失;

②相對(duì)性:肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張可致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄而出現(xiàn)雜音聽(tīng)診特點(diǎn)與生理性類(lèi)似，脈動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。見(jiàn)于二尖瓣狹窄，房間隔缺損等;

③器質(zhì)性:見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強(qiáng)度在3/6級(jí)以上，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱并分裂。

三尖瓣區(qū)

①相對(duì)性:多見(jiàn)，因右心室擴(kuò)大，三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全所致。聽(tīng)診特點(diǎn)為吹風(fēng)樣，較柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3/6級(jí)以下;

②器質(zhì)性:很少見(jiàn)，雜音特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全類(lèi)同。其他部位室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病患者，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音，響度常在3/6級(jí)以上，并可傳導(dǎo)至心前區(qū)其他部位，常伴震顫。

(2)舒張期雜音

二尖瓣區(qū)

①器質(zhì)性:主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)為局限于心尖部的舒張中晚期隆隆樣雜音，呈遞增型，音調(diào)較低，左側(cè)臥位呼氣末較清楚，常伴有第一心音亢進(jìn)，二尖瓣開(kāi)瓣音和舒張期震顫;

②相對(duì)性:見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。其產(chǎn)生機(jī)制主要是由于舒張期大量血液返流入左心室，使二尖瓣前葉開(kāi)放受限，導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)性狹窄。因而在心尖部可聽(tīng)到舒張期隆隆樣雜音，稱(chēng)為 Austin Flint雜音。其聽(tīng)診特點(diǎn)為柔和、遞減型、舒張?jiān)缙诼÷与s音不伴有震顫和第一心音亢進(jìn)或開(kāi)瓣音。同時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期遞減型嘆氣樣雜音。

主動(dòng)脈瓣區(qū)

主要見(jiàn)于梅毒性心臟病及先天性葉主動(dòng)脈瓣畸形。風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全則在胸骨左緣第3肋間(主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū))最清楚，聽(tīng)診特點(diǎn)為舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型嘆氣樣雜音，前傾坐位及呼氣末屏住呼吸可使其更明顯，雜音沿胸骨左緣下傳，可達(dá)心尖部。

肺動(dòng)脈瓣區(qū)

器質(zhì)性病變少見(jiàn)，多由肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全所致。聽(tīng)診特點(diǎn)為遞減型、吹風(fēng)樣，柔和，常合并肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，稱(chēng)為 Graham Steell雜音，在臥位及吸氣時(shí)較清楚。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。

三尖瓣區(qū)

偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄，在胸骨下端可聽(tīng)到低調(diào)隆隆樣雜音。

(3)連續(xù)性雜音

常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。聽(tīng)診特點(diǎn)為雜音粗糙、響亮，似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪聲，故又稱(chēng)機(jī)器聲樣雜音或(Gibson)雜音，持續(xù)于整個(gè)收縮期與舒張期，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聽(tīng)診最清楚，常伴有連續(xù)性震顫。此外動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。

六、肝一頸靜脈反流征的檢查方法、產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義

用手按壓無(wú)心功能不全病人的右上腹時(shí)，并不引起頸靜脈充盈。而有右心功能不全的病人，按壓其右上腹部腫大的肝臟時(shí)，則頸靜脈充盈更為明顯，稱(chēng)為肝一頸靜脈反流征陽(yáng)性，是右心功能不全重要征象之一，亦可見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎。其發(fā)生機(jī)制是:按壓右心功能不全或心包炎病人的肝時(shí)，可使回流至下腔靜脈與右心房的血量增加，但因右心房瘀血與右心室舒張終末壓增高或右心室舒張受限，不能完全接受回流的血量，因而頸靜脈充盈更為明顯。

七、周?chē)苷鞯臋z查方法、特征及臨床意義

(一)槍擊音與 Duroziez雙重雜音

將聽(tīng)診器體件放在淺表大動(dòng)脈(一般采用股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈)處聽(tīng)到“Ta-Ta”音，稱(chēng)為槍擊音(pistol shot sound)，是脈壓增大時(shí)血流沖擊血管壁所致。如將聽(tīng)診器體件稍加壓力，則可聽(tīng)到收縮期與舒張期非連續(xù)性雙重雜音，稱(chēng)為 Duroziez雙重雜音，這是由于脈壓增大，血流往返于聽(tīng)診器加壓造成的動(dòng)脈狹窄處所引起的。槍擊音與 Duroziez雙重雜音主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，亦可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

(二)毛細(xì)血管搏動(dòng)征

用手指輕壓被檢者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，如見(jiàn)到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱(chēng)為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。見(jiàn)于脈壓增大的疾病，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

(三)水沖脈

脈搏驟起驟落有如水浪沖過(guò)，故稱(chēng)水沖脈或陷落脈。這是由于脈壓增大所致，主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、亦可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。檢查時(shí)，將被檢者手臂抬高過(guò)頭并緊握其手腕掌面，則更明顯。

八、奇脈

正常人平靜呼吸時(shí)，脈搏的強(qiáng)弱多無(wú)改變，或僅有輕度改變。平靜吸氣時(shí)，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱(chēng)為奇脈、常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征之一。不明顯的奇脈可通過(guò)測(cè)量血壓的方法發(fā)現(xiàn)，即收縮壓在吸氣時(shí)較呼氣時(shí)降低1.3kPa(10mmHg)以上。奇脈的產(chǎn)生機(jī)制是由于左心室排血量減少所致。心包填塞時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)體靜脈回流右心血量的增加有限，使右心室搏出量不足以補(bǔ)償因胸腔負(fù)壓增加導(dǎo)致的肺循環(huán)容量的增加，從而使肺靜脈回左心血量減少，左心室搏出量銳減，脈搏減弱。此外，心包填塞時(shí)，受積液的壓迫限制，心臟的整體容積相對(duì)固定，吸氣時(shí)，右心室容積增加導(dǎo)致左心室容積縮小，亦是使左心室排出量減少，產(chǎn)生奇脈的機(jī)制之一。

九、正常血壓的水平、高血壓水平的定義及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的新的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年制訂)

成人血壓水平的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(≥18歲)

十、循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征

(一)二尖瓣狹窄

1.癥狀：主要為左心功能不全引起的呼吸困難，表現(xiàn)為勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，可有咳嗽及咯血。

2.體征：

(1)視診:可見(jiàn)二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)可向左移。

(2)觸診:于心尖部常可觸及舒張期震顫。

(3)叩診:心濁音界早期向左，以后向右擴(kuò)大，心腰部膨出，心濁音界呈梨形。

(4)聽(tīng)診:心尖部第一心音亢進(jìn);心尖部可聽(tīng)到較局限的、遞增型隆隆樣舒張中、晚期雜音，在左側(cè)臥位呼氣末聽(tīng)得較清楚;可伴有開(kāi)瓣音;肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，并可出現(xiàn)分裂。

(二)二尖瓣關(guān)閉不全

1.癥狀：癥狀出現(xiàn)較晚，較重者可有乏力、心悸，如無(wú)心功能不全，可長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)癥狀。

2.體征：

(1)視診:心尖搏動(dòng)向左下移位，較局限。

(2)觸診:向左下移的心尖搏動(dòng)?？沙侍e性。

(3)叩診:心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大，后期可向右擴(kuò)大。

(4)聽(tīng)診:心尖部有3/6級(jí)以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，范圍較廣，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，并可掩蓋減弱的第一心音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。

(三)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1.癥狀：早期無(wú)癥狀或僅有心悸。

2.體征：

(1)視診:心尖搏動(dòng)向左下移位，可見(jiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

(2)觸診:心尖搏動(dòng)向左下移位，可呈抬舉性，水腫脈。

(3)叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，心臟濁音界呈靴形。

(4)聽(tīng)診:心尖部第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失;在主動(dòng)脈瓣區(qū)和其第二聽(tīng)診區(qū)可聽(tīng)到高音調(diào)、嘆氣樣的舒張?jiān)缙陔s音，并可向心尖部傳導(dǎo)。在前傾坐位和呼氣末雜音更清楚在嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，舒張期從主動(dòng)脈返流入左室的血液沖擊二尖瓣前葉，使其開(kāi)放受限，產(chǎn)生相對(duì)性二尖瓣狹窄，可在心尖區(qū)聽(tīng)到低調(diào)柔和的舒張?jiān)缙诼÷与s音，稱(chēng)為 Austin Flint雜音，可聽(tīng)到動(dòng)脈槍擊音。

(四)主動(dòng)脈瓣狹窄

1.癥狀：主要表現(xiàn)為頭暈、心悸，甚至?xí)炟驶蛐慕g痛。

2.體征：

(1)視診:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正常或稍向左下移位。

(2)觸診:心尖搏動(dòng)比較局限可呈抬舉性。主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫，脈搏細(xì)弱。

(3)叩診:心濁音界可正常，或稍向左下擴(kuò)大。

(4)聽(tīng)診:心尖部第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙、3/6級(jí)以上的收縮期噴射性雜音伴震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，甚至消失，可有第二心音反常分裂。

(五)心包積液

1、癥狀：心前區(qū)有壓迫感，呼吸困難。如大量心包積液壓迫鄰近器官可產(chǎn)生咳嗽、呃逆、吞咽困難等。

2、體征：

(1)視診:呼吸困難，前傾坐位，頸靜脈怒張(深吸氣時(shí)更明顯)，心尖搏動(dòng)減弱或消失，可見(jiàn)心前區(qū)飽滿(mǎn)。

(2)觸診:心尖搏動(dòng)減弱或難以觸及，脈搏快而弱，可有奇脈。

(3)叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈三角燒瓶形，并隨體位改變而變化。

(4)聽(tīng)診:炎癥初期，在心前區(qū)聞及心包摩擦音，積液量增多后消失，心音弱而遙遠(yuǎn)。

(5)其他:可有 Ewart征，表現(xiàn)為左肩胛下區(qū)觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診有支氣管呼吸音。脈壓差變小，肝一頸靜脈反流征陽(yáng)性，肝腫大，并可伴有腹腔積液，下肢壓陷性水腫。