一、疼痛的概念與類型

疼痛是臨床常見的癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因，疼痛的部位常提示病變的所在。疼痛按發(fā)生的部位與傳導(dǎo)途徑不同可分為下列幾種類型的疼痛。

(一)皮膚痛：疼痛來自體表，有明確的定位。

(二)內(nèi)臟痛分兩種類型：

1、由體腔的壁層受刺激所引起的疼痛，稱類似內(nèi)臟痛。

2、真性內(nèi)臟痛，其特點(diǎn)是痛覺位于深部，發(fā)生較慢而持續(xù)，無“雙重痛感”，定位常不夠準(zhǔn)確。

(三)深部痛：是指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)的疼痛。

(四)牽涉痛：是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。如心絞痛可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)、左無名指、小指、頸部、下頜;肝膽疾病可放射至右肩;十二指腸后壁病變及急性胰腺炎可放射至背部，輸尿管結(jié)石絞痛沿患側(cè)腹直肌邊緣向側(cè)腹部和腹股溝放射。

二、頭痛的常見病因、臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀

(一)頭痛的發(fā)病原因

1、顱內(nèi)疾病

(1)感染如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。

(2)血管病變?nèi)缰刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形、血栓閉塞性脈管炎等。

(3)占位性病變?nèi)缒X腫瘤、腦轉(zhuǎn)移癌、腦白血病浸潤(rùn)、腦囊蟲病或包蟲病等

(4)顱腦外傷如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥。

(5)其他如偏頭痛、叢集性頭痛(組織胺性頭痛)、頭痛型癲癇。

2、顱外疾病

(1)顱骨骨折、顱底凹入癥、顱骨腫瘤。

(2)頸椎病及其他頸部疾病。

(3)神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。

(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛。

3、全身性疾病

(1)急性與慢性全身感染

(2)心血管疾病如高血壓、慢性心功能不全

(3)中毒鉛、CO中毒

(4)其他貧血、尿毒癥、月經(jīng)期頭痛、肺腦、中暑、低血糖等。

4、神經(jīng)官能癥

(二)頭痛的臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病情況

急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識(shí)障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病。長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作性頭痛或搏動(dòng)性頭痛，多為血管性頭痛或神經(jīng)官能癥。慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內(nèi)壓增高，常因焦急、情緒緊張而發(fā)生，多為肌緊張性頭痛。

2、頭痛部位

偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個(gè)頭痛。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼原性、鼻原性、耳原性頭痛為淺在性頭痛。

3、頭痛的程度與性質(zhì)

三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激所致的頭痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的疼痛，往往呈搏動(dòng)性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。

4、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間

某些頭痛可發(fā)生在特定時(shí)間。如顱內(nèi)占位性病變往往清晨頭痛加劇，鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān)，腦腫瘤的頭痛多呈慢性、進(jìn)行性，早期可間以或長(zhǎng)或短的緩解期。

5、影響頭痛的因素

咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身，可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解，偏頭痛服用麥角胺可獲緩解。

(三)伴隨癥狀

1.頭痛伴劇烈嘔吐者提示為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。

2.頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動(dòng)脈供血不足。

3.頭痛伴發(fā)熱者常見于全身性感染性疾病或顱內(nèi)感染。

4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。

5.慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者提示可能發(fā)生腦疝。

6.頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦瘤。

7.頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

8.頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。

9.頭痛伴神經(jīng)功能紊亂者可能是神經(jīng)功能性頭痛。

三、胸痛的常見病因、臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀

(一)引起胸痛的常見原因

1.胸壁疾病：如急性皮炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肌炎、流行性肌痛、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤。其特點(diǎn)為疼痛部位固定，局部有壓痛。

2.心臟與大血管疾?。?/strong>如心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤

3.呼吸系統(tǒng)疾病：如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺癌等。

4.縱隔疾?。?/strong>如縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤。

5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、脾梗塞、膈下膿腫、肝膿腫等

(二)胸痛的臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病年齡

青壯年胸痛，應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病，而在老年人則應(yīng)注意肺癌、心絞痛與心肌梗塞。

2、胸痛部位

胸壁的炎癥性病變，局部可有紅、腫、痛、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹呈成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴神經(jīng)痛，皰疹不超過體表中線食管及縱隔病變，胸痛多在胸骨后。心絞痛及心肌梗塞的疼痛多在心前區(qū)及胸骨后或劍突下。自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛多位于患側(cè)的腋前線及腋中線附近，隨呼吸及咳嗽加重。

3、胸痛性質(zhì)

帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛。食管炎則多為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有窒息感，干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部悶痛。肺梗塞則表現(xiàn)突然的劇烈刺痛、絞痛、并伴有呼吸困難與紫紺。

4、影響胸痛因素

勞累、過強(qiáng)體力活動(dòng)、精神緊張、可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，應(yīng)用硝酸甘油片，可使心絞痛緩解而心肌梗塞則無效。胸膜炎、自發(fā)性氣胸及心包炎的胸痛可因深呼吸及咳嗽而加劇。返流性食管炎的燒灼痛，在服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物后可減輕或消失。

(三)伴隨癥狀

1、胸痛伴吞咽困難者提示食管疾病。

2、伴有咳嗽或咯血者提示為肺部疾病，可能為肺炎、肺結(jié)核或肺癌。

3、伴呼吸困難者示肺部較大面積病變，如大葉性肺炎或自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎。

四、腹痛的常見病因、臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀

腹痛多由腹部臟器疾病所引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。臨床上將腹痛分為急性與慢性腹痛。其中屬于外科范圍(須作外科緊急處理)的急性腹痛稱“急腹癥”。

(一)急性腹痛的常見病因

1.腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

2.腹腔器官急性炎癥：如急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性膽囊炎。

3.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等。

4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。

5.腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤等。

6.胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝，疼痛可向腹部放射，類似急腹癥。

7.腹壁疾病：如腹壁挫傷、腹壁膿腫及腹壁帶狀皰疹。

8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、腹痛型癲癇、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等引起的腹痛。

(二)慢性腹痛常見病因

1.腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。

2.胃、十二指腸潰瘍。

3.腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)。

4.臟器包膜張力增加：如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等常引起右上腹的持續(xù)性脹痛。

5.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥。

6.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷腫大壓迫與浸潤(rùn)感覺神經(jīng)有關(guān)。

7.胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征、膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

(三)腹痛的臨床表現(xiàn)特征

1、臨床表現(xiàn)

(1)腹痛部位

一般來說，疼痛的部位即為病變所在。胃、十二指腸疾病疼痛多在上腹部;肝膽疾病的疼痛鐵飯碗右上腹部;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;闌尾炎疼痛位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)(Mc Burney點(diǎn));回盲部病變疼痛多位于右下腹;結(jié)腸病變與盆腔疾病疼痛多位于下腹部。有些臟器疾病除局部疼痛外，還可出現(xiàn)牽涉痛，如膽囊炎時(shí)出現(xiàn)右肩痛，急性胰腺炎時(shí)，可有腰背部束帶狀疼痛。彌漫性腹痛多見于腹膜的急慢性炎癥。

(2)腹痛性質(zhì)與程度

引起腹痛的原發(fā)病不同，腹痛的性質(zhì)及程度各異。急性腹痛發(fā)病急驟，疼痛劇烈，可呈刀割樣、絞痛、銳痛等。突然發(fā)生的全腹部持續(xù)性劇痛伴有腹肌緊張或板狀腹，提示急性彌溫性腹膜炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型癥狀。慢性腹痛發(fā)病隱襲，常為隱痛、鈍痛或脹痛等。慢性周期性、節(jié)律性上腹部燒灼痛、鈍痛常提示消化性潰瘍。慢性右下腹疼痛常為慢性闌尾炎、腸結(jié)核、克羅恩病等。小腸及結(jié)腸病變的疼痛常為痙攣性、間歇性痛。結(jié)腸病變引起的腹痛常在排便后減輕。

(3)影響腹痛的因素

有些疾病的腹痛與飲食有關(guān):高脂肪飲食可誘發(fā)膽囊炎和膽石癥;暴飲暴食可誘發(fā)急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張;進(jìn)食可誘發(fā)或加重胃潰瘍的疼痛;十二指腸潰瘍的疼痛則在進(jìn)食后減輕或緩解。體位改變亦可影響腹痛:反流性食管炎在軀體前屈時(shí)劍突下燒灼痛明顯，直立位時(shí)可減輕;左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂引起的腹痛減輕;胃下垂可因長(zhǎng)時(shí)間站立位出現(xiàn)上腹痛;胰體癌在仰臥位時(shí)疼痛明顯，前傾位或俯臥位時(shí)疼痛減輕。部分機(jī)械性腸梗阻常與腹部手術(shù)史有關(guān)。腹部受外部暴力作用而突然引起的腹部劇痛伴休克者，可能是肝、脾破裂所致。

2、伴隨癥狀

(1)急性腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn)

提示腹腔內(nèi)臟器或組織急性感染，如急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫等。慢性腹痛伴發(fā)熱提示腹腔內(nèi)慢性炎癥、膿腫或惡性腫瘤等。

(2)腹痛伴黃疸：提示膽道疾病、胰腺疾病等。

(3)腹痛伴休克：可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾破裂、異位妊娠破裂)、胃腸穿孔、急性梗阻性化膿性化腔性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎，應(yīng)警惕急性心肌梗塞。老年人重癥肺炎時(shí)也可出現(xiàn)腹痛與休克。

(4)腹痛伴嘔吐：常見于上消化道疾病，大量嘔吐宿食，提示幽門梗阻。

(5)腹痛伴腹瀉：見于腸道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等。

(6)腹痛伴嘔吐或柏油樣便：見于消化性潰瘍、胃癌等。

(7)腹痛伴便血：見于潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核及結(jié)腸癌等。

(8)腹痛伴里急后重：提示直腸病變。

(9)腹痛伴血尿：見于泌尿系結(jié)石等。